Dr Maedaのニューヨーク奮戦記(23)

7/2019
「New Admission②」

7月前半の内科病棟ローテーションが終了しました。医学部を卒業したてのintern 3人を指導しながらの業務は非常に大変でしたが、なんとか乗り切れてよかったです。

前回に続き、新入院の流れについて書いてみます。問診・身体診察が終わったらコンピュータに向かい、オーダーを入れ、カルテを書きます。

オーダーですが、電子カルテによって必ずVTE (venous thromboembolism) 予防のオーダーを最初に入れるように要求され、基本的に（患者さんが歩ける人であろうが問答無用で）「ヘパリン5000単位皮下注射8-12時間ごと」を選択します。このシステムから、入院中にVTEを起こさせないという強い意志を感じます。そのあとはオーダーセットを使用しバイタルサイン測定、安静度、食事などを決定します。そして、糖尿病があれば基本的にFingerstick Glucose TIDACBED (毎食前と眠前、血糖測定) とinsulin sliding scaleをオーダー、インスリンを普段から使用していれば適宜減量して定期オーダーにします。MedRec を可能なかぎり行いカルテ上でアップデートし、必要な薬剤等、翌朝の血液検査をオーダーすればだいたい完了です。

H&P（いわゆる入院時サマリ）は多数の入力項目が決まっており、やや時間がかかるので私はまずA&P (Assessment&Plan) を忘れないうちに書き始めるようにしています。A&Pの書き方はproblem-basedで例えば以下のような感じです。日本と同様略語が多用されます。

76yo M with CAD (s/p CABG in 2015), HFrEF (EF 30% in 1/2019), DM, HTN, dyslipidemia, p/w increased DOE, admitted for ADHF and newly diagnosed Afib with RVR.

#ADHF
#Afib with RVR
TTE in 1/2019: EF 30%, anterior wall akinesis, HFrEF deemed to be ischemic etiology.
DOE for 2 days, decreased exercise tolerance, no chest pain.
Wt increased from 70kg (1/2019) to 80kg, has JVD and BLE edema, appears to be overloaded despite taking furosemide 40mg daily.
BNP increased from 300s (1/2019) to 1500s. Troponin 0.060.
CXR: pulmonary edema.
EKG: Afib with RVR, 130s, no new ischemic changes
Most likely new Afib with RVR caused ADHF but needs to rule out a new ischemic event.
HR was controlled with metoprolol tartrate IV in the ED, with stable BP.
CHA2DS2-VASc 5, HAS-BLED 2.
–        Cardiology consult
–        Increase furosemide to 80mg IV q8h
–        Check TTE
–        Daily Wt, strict I/O
–        Telemetry monitoring
–        Rate control with metoprolol tartrate 50mg po q8h + 5mg IV, repeat as appropriate
–        Hold home metoprolol succinate 100mg daily
–        Continue lisinopril 20mg daily
–        Consider adding spironolactone when stable
–        Start apixaban 5mg po q12h

#CAD
s/p CABG in 2015
–        Continue ASA 81mg daily
–        Continue atorvastatin 80mg daily

#DM
HbA1C 8.3% (4/2019) on metformin at home.
–        FS/ISS
–        Hold metformin

#HTN
#dyslipidemia
As above

Disposition:
Admit to telemetry
Full Code
Heart-healthy diabetic diet
VTE ppx: starting systemic anticoagulation
Contact: daughter xxx-xxx-xxxx

yo: years old
M: male
CAD: coronary artery disease
s/p: status post
CABG: coronary artery bypass graft
HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction
DM: diabetes mellitus
HTN: hypertension
p/w: presented with
DOE: dyspnea on exertion
ADHF: acute decompensated heart failure
Afib: atrial fibrillation
RVR: rapid ventricular response
TTE: transthoracic echocardiogram
Wt: weight
JVD: jugular venous distention
BLE: bilateral lower extremity
CXR: chest X-ray
EKG: electrocardiogram
ED: emergency department
BP: blood pressure
I/O: intake and output
ASA: aspirin
FS/ISS: fingerstick / insulin sliding scale

写真は職場の屋上から眺めたManhattanです。